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1er octobre : nouveaux plafonds CMU ACS

Les deux arrêtés parus au Journal officiel du 25 avril concernant, l’un, la revalorisation des tarifs des actes CMU-C et, l’autre, le plafonnement pour les bénéficiaires de l’ACS sur la base de ces tarifs, entreront en vigueur le 1er octobre. Concrètement, qu’est-ce que cela change ?

> Pour les bénéficiaires de la CMU-C, rien de nouveau, les actes sont pris en charge et payés en tiers payant par la Caisse du patient au praticien, il n’y a pas de reste à charge.
> Pour les bénéficiaires de l’ACS, les explications relatives au tiers-payant intégral, données en 2015, restent d’actualité. Tout comme la fiche pratique éditée par l’Assurance maladie en mai dernier. Une vidéo « Chirurgiens-dentistes : comment facturer le tiers payant intégral ACS ? » est également consultable sur Youtube.
A partir du 1er octobre, il faudra appliquer des plafonds qui seront ceux du panier de soins de la CMU-C. Sans prise en charge intégrale, puisque celle-ci varie selon les contrats A, B ou C. Ainsi, selon le type de son contrat, un reste à charge payé directement par le patient au praticien peut exister.
Vous trouverez en lien un tableau des actes, prestations et reste à charge avec les montants maximaux applicables du 1er octobre 2017 au 31 décembre 2017. Des actes de prothèse transitoire entrent dans le panier de soins.
ATTENTION : La couronne transitoire ne fait pas partie du dispositif. En effet, le boycott de la CHAP (Commission de hiérarchisation des actes professionnels) par les syndicats a empêché la validation de sa prise en charge par l’Assurance maladie. Elle reste à honoraires libres, sans remboursement, ni plafond.
Pour sa part, la CNSD étant opposée à cette extension du panier de soins CMU-C aux ACS dans les conditions imposées par Marisol Touraine et, a fortiori, après l’échec des négociations en début d’année, réaffirme son opposition à cette mesure.
Pour rappel, la CNSD est le seul syndicat à avoir déposé le 23 juin 2017 devant le Conseil d’État une requête visant à annuler l’arrêté du 19 avril 2017 concernant l’extension du plafond CMU-C aux ACS.
Pourquoi ? Tout simplement parce que les plafonds imposés sont irréalistes et sans commune mesure avec le coût réel des actes de médecine bucco-dentaire. Ils sont également souvent inférieurs aux avantages sociaux auxquels peuvent prétendre les bénéficiaires des ACS selon la couverture assurantielle souscrite. L’effort consenti pour les bénéficiaires de la CMU-C ne doit pas être augmenté.
La prise en charge médicale bucco-dentaire de nos concitoyens les plus démunis ne peut pas être constamment supportée par les seuls chirurgiens-dentistes.
Afin de protester contre cette politique inique, la CNSD a lancé depuis le mois d’avril plusieurs actions de protestation :
  1. Arrêt du tiers payant pour les bénéficiaires de l’AME et de la CMU-C sans leur carte-Vitale avec des droits à jour, ou bien sans leur carte-Vitale.
    La gestion des feuilles de soins papier, de la copie de l’attestation papier, du coût de l’envoi par la poste, du paiement, du pointage des règlements, de la gestion des retours, des réclamations à la suite des rejets, est méconnue et sous-estimée. Cet avantage offert par le chirurgien-dentiste n’est pas reconnu ni rémunéré.
  2. Arrêt des réparations et des rescellements des prothèses, remplacement par des nouvelles.
  3. Les actes surlignés dans le tableau annexe et décrits ci-dessous ne peuvent pas être réalisés car les tarifications correspondant à l’honoraire maximal facturable par le chirurgien-dentiste au patient bénéficiaire de la CMU-C et de l’ACS sont pour ces actes en dessous du prix de réalisation de la prothèse par le laboratoire de prothèse :
• HBLD364 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine 1 à 3 dents
• HBLD476 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents
• HBLD224 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents
• HBLD371 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents
• HBLD123 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents
• HBLD270 Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents
L’Assurance maladie a mis en place une équipe administrative dédiée, qui répond aux questions et réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d’affiliation du patient et sa Caisse de rattachement.
Pour la contacter :
  • par e-mail, à tout moment : dentistes@cesi.ameli.fr
  • par téléphone : au 09 72 72 72 71 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8 h à 17 h et jusqu’à 20 h les mercredis et jeudis.

Confédération nationale des syndicats dentaires – Actualité, Infos pratiques, Services

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L’IGAS publie son rapport sur le réseaux de soins

L’IGAS a concentré son analyse dans les trois secteurs les plus investis par les réseaux de soins, du fait de leur délaissement par l’assurance maladie : l’optique, les audioprothèses et le dentaire. C’est dans le secteur de l’optique que les réseaux de soins gérés par ces plateformes sont les plus développés (un tiers des parts de marché en 2016, +11 % en un an). Ils sont également bien implantés et en expansion dans le secteur des aides auditives (20 % du marché), et de façon beaucoup plus modeste dans le secteur dentaire.
  • Un impact « difficile à apprécier » sur la qualité des soins
Si la mission observe un écart de prix notable entre les soins consommés via un réseau et ceux consommés hors réseau, cet écart porte particulièrement sur l’optique (-20 % sur les verres adultes, -10 % sur les montures, -37 % pour des références de verre), et est beaucoup moins important pour le dentaire : de l’ordre de -2 % à -5 %, avec des différences importantes selon les plateformes, les actes et les villes.
Mais surtout, l’IGAS s’avoue dans l’impossibilité de se prononcer sur l’impact des réseaux concernant la qualité finale des soins et des produits, en raison de la diversité des pratiques et faute de recours à des indicateurs communs, objectivables ou standardisés. Sur le plan qualitatif, l’impact des réseaux est « plus difficile à apprécier », constatent les auteurs du rapport :
« L’essentiel du contrôle porte sur les moyens de la qualité, y compris dans le secteur dentaire : sélection des professionnels, choix des dispositifs/produits, application des règles et recommandations générales… Quant à la qualité finale, il est très difficile de porter un jugement sur l’impact des réseaux, faute d’indicateurs fiables. »
  • Des risques de dérive potentiels
Le rapport relève également que certaines plateformes ont admis avoir compté des centres Dentexia dans leur réseau, et constate que presque tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé identifiés comme à risque potentiel, du fait de leur modèle économique. « Ces risques ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins mais ils sont en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties offertes par leurs réseaux», affirme l’IGAS.
  • Une incertitude sur le profil des bénéficiaires
La mission observe ensuite que « si les réseaux lèvent une partie des obstacles financiers » avec une baisse notable du reste à charge, « l’incertitude règne sur le profil de ceux qui en bénéficient ». La mission constate un écart moyen de reste à charge de 46% pour l’achat de verres adultes au bénéfice des adhérents à un réseau, de 15% pour la prothèse céramo-métallique et de 18% pour l’achat de deux prothèses auditives adultes. Elle souligne que ces résultats, à interpréter avec prudence, sont inférieurs à ceux affichés dans une étude du cabinet Asterès publiée fin 2016 vantant les mérites des réseaux.
  • Une restriction de la liberté
Elle note également que « les réseaux opèrent une forte restriction de la liberté des patients et des professionnels de santé, avec des résultats ambivalents », et relève des contraintes fortes pesant sur les praticiens, qui les vivent mal.
  • Un encadrement quasi inexistant
La mission de l’IGAS se montre critique sur la quasi-absence d’encadrement de ces structures, relevant que le cadre juridique est « limité au droit de la concurrence, dont les autorités donnent une interprétation très favorable aux réseaux », alors même qu’une part importante de son activité ne relève pas de son champ d’action (qualité, sécurité des soins, déontologie).
Par ailleurs, en matière de gestion des données des assurés, elle pointe « une grande variabilité voire des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des assurés/patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes ».
En matière d’accès géographique aux soins, la mission est également dubitative sur le fait que les réseaux puissent bénéficier d’abord aux personnes le plus éloignées des soins.

En conclusion, l’IGAS recommande donc d’améliorer la connaissance (très lacunaire) des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé, grâce à un dispositif de recueil de données et des études ad hoc : effet prix et effet volume liés aux réseaux, impact sur l’accès aux soins.

Confédération nationale des syndicats dentaires – Actualité, Infos pratiques, Services

Source : L’IGAS publie son rapport sur le réseaux de soins